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理赔程序
本站收集查看08-11-15
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 一、赔付案例报送材料应遵循的原则是:尽量提供能够证明会员身份及所发生事实的性质和程度的关键材料。

    1、证明身份的材料。如:身份证件;单位证明;如已死亡的,须提供户口注销证明、遗体火化证明等。即赔付对象与计划书中的名单必须完全吻合。
    2、证明事实性质的材料。如:医学死亡证明、疾病诊断书;属交通事故的,提供“交通事故责任认定书”等;属工伤事故的,提供劳动监察部门出具的工伤事故鉴定等材料。
    3、证明事实程度的材料,如:遭受意外导致残疾需按比例赔付时,必须提供能够证明伤残程度的有关材料。
    4、因患大病需赔付处理的,必须报送能够证明病情确诊的材料,如:县级以上医疗机构提供的疾病诊断证明书、病理检查报告、切片报告、超声检查单、CT检查单等。已进行手术治疗的,提供手术记录、手术报告等。
    5、其它有助于进一步确认事实性质和程度的材料。
    二、赔付案例报批遵循的程序:
    1、办事处对案情进行调查,需在调查人意见栏签署办事处人员调查意见并签字或加盖个人名章,以示负责。因特殊情况不能到现场调查而委托分理处、代办处调查或以电话方式问询调查的,委托人、询问人应该在调查人意见栏签署意见并签字。
    2、赔付小组对报送材料进行审核。周期为3—7个工作日,结论以批复为准。因特殊情况要求提前讨论的,应与业务部门联系。
    3、有下列情形之一的,赔付领导小组对上报案例将不予讨论:(1)、未签署调查意见或只有调查意见但未签名的;(2)、资料未报送齐全的;(3)、上报的赔付比例无相应的依据足以证明,又不同意根据已有资料按低比例赔付的。
    4、接到办事处赔付案例审核通知后,赔付案例的审议工作结束,同时对赔付资料进行归档处理。