为全面贯彻落实江西省乡村振兴局《关于进一步改进防贫保险工作的通知》（赣乡振字〔2021〕9号）要求，充分发挥过渡期内防贫保险有效应对突发各类灾害意外影响，切实防止规模性返贫风险。经研究，制定如下“防贫保”工作实施方案。

一、总体要求

全面贯彻落实中央、省、宜春市关于防止返贫监测帮扶工作的决策部署，通过实施精准防贫保险，切实提高防返贫对象的保险保障水平，有效控制新增返贫问题，坚决守牢规模性返贫底线，为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接奠定坚实基础。

二、基本原则

一是政府主导，市场运作。“防贫保”以市为单位开展，由市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作领导小组办公室明确并优化参保方式和范围、参保和理赔标准、保险资金的筹措和管理，以及按有关规定择优选定符合相关监管规定的保险公司承办保险业务。市乡村振兴局作为防贫保险投保人；出险、核险、理赔等按市场方式运作，由承保保险机构具体承办；市财政部门监督资金使用；市有关行业部门予以协助。

二是事前框定，事后认定。保险对象不事先识别，按全市2023年底农村人口的10%比例进行框定，重点针对全市所有脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入易返贫致贫人群。同时，对不得参与“防贫保”的对象范围进行确定。

三是资金统筹，公益优先。参保资金由市统一缴纳，所需资金由市级财政统筹解决，但不得使用各级财政专项衔接资金。要充分体现“防贫保”的公益性，保险公司承担超过保费金额20%以内（含20%）的赔付金额的50%及超过保费金额20%以外的全部赔付金额。同时可按保险理赔金额10%的比例从保费中提取管理费，用于必要的运营管理开支。保费按年度结算，扣除赔付款，应交税金，运营费等支出后，如年度结算后保费有结余，可原渠道退回市财政或折抵下一年度保险金。

四是优化服务，严格监管。“防贫保”是我市巩固拓展脱贫攻坚成果，防止规模性返贫的重要措施。承保保险机构要提高政治站位，强化服务意识，提高服务水平，全面开展“防贫保”。市乡村振兴局要严格规范管理，财政、银保监等加大监管核查力度，督促承保公司简化理赔程序，及时快速理赔，提高服务质量。

三、合理确定防贫范围

从2024年起，防贫范围为经市乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入易返贫致贫人群。

存在以下情形之一的，不得享受“防贫保”政策：

一是存在过度医疗行为、导致家庭支出负担过重的。

二是明确存在第三方责任的情况下，且依法由第三责任方承担的人身伤害、财产损失等所产生的费用部分。

三是因打架斗殴等违法行为及其家属故意行为造成伤害或其它不享受防贫政策情况的。

四是经相关部门认定其它因违法行为或主观故意造成损失的情况。

 四、实施方式

1.保险人数。按统计年鉴上2023年底农村人口数约10%的比例计算防贫对象，实施“防贫保”人数约为2.98万人。

2.保费标准和支付方式。按64元/人购买，保费总金额为一百九十万元整（具体金额以政府采购社会招标的中标价为准），保费按年支付。

3.保险责任限额。本保险的每人保险金额最高不超过20万元。

4.保障期限。从购买之日起的一个自然年度。在一个保障期内如出现政策性亏损，超过保费金额20%以内（含20%）的赔付金额由保险公司和财政各承担50%，超过保费金额20%以外的赔付金额全部由保险公司承担。一个保障期结束后如有结余，原渠道退回市财政或折抵下一年度保险金。市乡村振兴局与保险公司签订合作协议，委托保险公司负责完成核实任务，合同期满后，承保保险机构可按年度理赔总额10%的比例收取运营服务费用。

5.保险周期。市乡村振兴局通过政府采购程序，确定承保公司，采购结果2年有效，协议一年一签，保险周期为当年1月1日至当年12月末。在2年有效期内，如承保公司在履行义务方面不合格，市乡村振兴局有权决定合同终止，通过政府采购再确定其它承保公司。

6.政策变化。如遇上级政策调整，本方案再作相应变动。

五、实施步骤

(一)信息上报。村“两委干部”、驻村干部、结对帮扶干部等应及时排查发现因病、因学、因灾（含意外事故）、因生产资料或生产经营损失、弱劳动力或无劳动力等可能发生致贫返贫风险的对象，并告知和协助农户提交理赔申请资料（包括申请书和真实性承诺书等）。乡村两级接申请后，应在5日内完成初步核实，将相关资料签字盖章后报市乡村振兴局。

(二)情况交办。市乡村振兴局接到乡镇（街道）提交申请后5日内，对申请对象家庭存在返贫或致贫风险予以保险资格核查，确认后再委托保险公司进行调查核实。

(三)调查核实。保险公司接委托后，10日内完成对防贫对象家庭调查取证，并将结果反馈市乡村振兴局。因农户原因导致无法在期限内完成的，可酌情顺延。

(四)核查公示。市乡村振兴局在3日内将保险公司核查结果转交相关乡镇，乡镇（街道）将调查结果在防贫对象所在村进行公示(为期五天)无异议后，将公示结果、公示照片等报市乡村振兴局。

(五)保险发放。市乡村振兴局依据乡镇上报的公示结果，通知保险公司5日内以一卡通形式发放防贫保险资金到防贫对象。

(六)资料归档。保险公司按标准发放防贫资金后，并将有关理赔资料和资金发放凭证以PDF电子文件形式报送市乡村振兴局存档。

六、保险内容

主要为因病、因学、因灾（含意外事故）、因生产资料或生产经营损失、弱劳动力或无劳动力等五个方面，针对市乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户，兼顾其他农村低收入人群，系统做好“防贫保”工作。

（一）“因病”防贫保险

对本市防贫对象因病住院或门诊特殊慢性病治疗所需的符合城乡居民基本医保政策报销范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、临时救助、众筹等各类补偿后，仍需个人支付的剩余部分医疗费用，纳入保险保障范围，设置起付线。对超过起付线，经市乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（二）“因学”防贫保险

对本市具有全日制学历教育、注册正式学籍的保障对象子女，参加义务教育（不含）之外、全日制高等教育（含）以下学生在校就读期间（含顶岗实习，不含高费择校和就读贵族学校）的年支付学费、住宿费、教科书费，经国家教育政策补助后的剩余支出，纳入保障范围，设置起付线。对超过起付线，经市乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（三）“因灾（含意外事故）”防贫保险

1.对因自然灾害（含病虫害）等发生的风险损失、造成人员死亡或导致伤残丧失劳动能力、自付费用或损失较大导致易致贫或返贫、发生房屋等财产损失的，经各类国家政策补偿后的剩余损失，纳入保障范围，设置起付线。对超过起付线，经市乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

2.对因交通等意外事故造成人员死亡或导致伤残丧失劳动能力、无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等自付费用或损失较大导致易致贫或返贫的，设置起付线。对超过起付线，经市乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（四）“因生产资料损失”防贫保险

对因生产资料（包括生产工具、生产设备、原材料等）非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫的，纳入保障范围，设置起付线。对超过起付线，经市乡村振兴部门核实可能致贫或返贫的，按不同等级的标准赔付。

（五）“因弱劳力或无劳力”防贫保险

对因整户无劳力、丧失部分劳动能力或弱劳力，有致贫返贫风险的家庭，按每户最高3万元标准赔付。

七、防贫保险金发放

(一)因病防贫资金发放

对本市防贫对象因患病住院或门诊特殊慢性病治疗所需的符合城乡居民基本医保政策报销范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、临时救助、众筹等各类补偿后，仍需个人支付的剩余部分医疗费用，按照0.5万元设置起付线。自付费用扣除起付线后，剩余费用在1万元以下的，按照40%比例发放防贫保险金；1万元（含）至3万元的，按照50%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按照60%比例发放防贫保险金。4万元及以上的，按照70%比例发放防贫保险金。每人最高不超过20万元。

家庭主要劳动力因疾病丧失劳动能力或死亡，按每人最高1万元标准发放防贫保险金。死亡人口为单人户的，不发放防贫保险金。

对未参加城乡居民基本医疗保险人员，不予理赔。

 (二)因学防贫资金发放

对具有全日制学历教育、注册正式学籍的保障对象子女在校接受高等教育(包括顶岗实习)期间，以及保障对象子女在省内独立学院和省（内）外普通高校接受高等教育(包括顶岗实习)期间，包括义务教育之外、高等教育以下学生在校就读期间，年支付学费、住宿费、教科书费，经国家教育政策性补助后的剩余支出，按照0.5万元设置起付线，扣除起付线，剩余费用在0.3万元以内的，按100%比例发放防贫保险金；0.3万元(含)至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金；每人因学防贫保险金最高发放不超过2万元。

(三)因灾（含意外事故）防贫保险金发放

1.自然灾害类。以1万元为预警线,家庭财产损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分在1万元以下的，按超出部分的40%比例发放防贫保险金；1万元(含)至3万元的，按60%比例发放防贫保险金；3万元及以上的，按80%比例发放防贫保险金，每户最高不超过3万元。

2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等，可能导致生活处于贫困线以下的家庭，分以下两种情况发放防贫保险金：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照自然灾害类防贫保险金标准发放；二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫保险金标准发放，但交通类意外事故医疗费用最高限额每人不超过5万元。

3.因意外事故造成人员死亡的，按每人3万元的标准发放防贫保险金，意外死亡人员为单人户的，不发放防贫保险金。因意外事故导致丧失劳动能力的，按每人最高1万元发放防贫保险金。

（四）因生产资料损失防贫保险金发放

生产资料直接影响生产力，因生产资料（包括生产工具、生产设备、原材料等）非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防贫保险金发放，以供购买相应生产资料用于恢复生产。以0.5万元为监测线，相应费用超出部分在0.3万元以内的，按超出部分的100%比例发放防贫保险金；0.3万元（含）至0.5万元的，按80%比例发放防贫保险金；0.5万元及以上的，按60%比例发放防贫保险金。

（五）因弱劳力或无劳力防贫保险金发放

整户无劳力、丧失部分劳动能力或弱劳力，有致贫返贫风险的家庭，按每户最高3万元标准发放防贫保险金。

八、责任免除

1.防贫对象有违反“七清四严”和前文所述“否决条件”之一的不赔。

2.非上述五类情况的或虽属上述五类但经市乡村振兴部门核实不会返贫致贫的不赔。

3.因下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支出的，保险人不负任何给付保险金责任：

（1）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（2）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（4）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

4.下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：

（1）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（2）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（3）交通费、食宿费、生活补助费及被保险人的误工补贴费。

5.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防贫保险金的不赔。

6.按照有关规定不予支付的其它情形。

九、工作要求

(一)提高思想认识。开展“防贫保”工作，是巩固拓展脱贫攻坚成果工作的重要举措，市乡村振兴局、市财政局要共同协调组织，共同解决“防贫保”工作中存在的问题，要选择实力雄厚、信誉优良的保险公司开展合作。

(二)明确工作责任。市乡村振兴部门要积极配合市财政和保险公司开展保险资金的管理和保险对象的出险理赔、核实等工作；财政部门要落实保费资金，做好资金的使用监管；承办保险公司要积极承担保险服务任务，组织建立完善保险服务网络，进村入户开展工作，及时查勘、合理定损、快速理赔、足额赔付，对承保理赔的信息，及时、准确、完整地进行公示。

(三)严格保费管理。市乡村振兴局要定期与保险公司对账，做好年度保费结算工作；市财政局要对“防贫保”保费实行专项核算；承保公司对保费要专户存储、单独核算，确保资金安全，及时支付保险赔偿。理赔用要清晰可查，并及时将有关理赔情况报告市乡村振兴和财政部门。

（四）广泛宣传发动。相关部门和承保公司要充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、保险机构网点、乡村政务公开栏和制发政策宣传资料等，广泛宣传和解读“防贫保”保险政策，充分发挥“防贫保”社会效益，接受社会各界监督。

附件：1.防贫保险金赔付标准表

2.防贫保险出险索赔书

附件1

防贫保险金赔付标准表

附件2

防贫保险出险索赔书

   ﹍

﹍﹍被保险人对出险情况、主要原因及施救情况、损失情况应如实填写。任何虚假索赔均可能导致保险人依据法律及保险条款行驶拒赔权，或诉诸法律。

注：1、在填写报告时，如本页不够，可另附理赔报告纸附后。

2、定损清单为现场查勘报告的必要附件。